髪のボリュームが半分に 　 抜け毛が気になる 　 コシ・ツヤが以前と違う 　 無料診断	適切な改善の方法をアドバイスいたします。 以下の質問に素直にお答えください。 1.今までにした育毛方法はどんなものですか。 他の育毛店 　 市販の育毛剤 　 　 病院 　 特に何もしていない （差し支えなければ、他の育毛店名を→ ） 2.頭皮に違和感、緊張感がありますか。 ある　 特に感じない 3.いつ頃から、抜け毛は多くなりましたか。 4.シャンプーは週何回されますか。 ２〜３回程度　 ほぼ毎日　 毎日、2 回洗髪する 5.リンス、スプレーコンディショナーは使用されますか。 いつも使う　 時々(髪が傷んでる時など)使う　 使わない 6.あなたの親族の方に薄毛の方がおられますか。 何人もいる 　 多くはないが、いる 　 　 ほとんどいない 　 7.食べ物の好き嫌いはありますか。 好き嫌いが多い　 多くはないが、ある 　 好き嫌いはほとんどない (特に好きなもの→ ) (特に嫌いなもの→ ) 8.今までに大きな病気(手術・入院など)をしたことはありますか。また、持病はありますか。 ある　 特にない (ある方は具体的に→ ） 9.常用している飲み薬がありますか。 　 ない 10.現在、健康食品やサプリメントを使っていますか。 常用している 　 時々は採ることもある 　 ほとんどない (常用している方→ ) 11.アレルギーがありますか。 ある 特にない　 (ある方は具体的に→ ） 12.肩や首筋のこりがありますか。 とてもひどい 　 ひどくはないが、ある 　 ほとんどない 13.ダイエットをしていますか。 現在している 　 することがある    していない 　 14.冷え性ですか。 そう思う 　 少しは思う 　 　 思わない 15.ヘアカラー(ヘアダイ・ヘアマニキュア・白髪染めなど)はされますか。 よくする 　 時々する 　 　 しない 16.生理不順はあるますか。(女性のみ) よくする 　 時々する 　 　 ない 17. ピルを服用してますか。(女性のみ) 服用している 　 現在はないが、服用していたことがある　 していない 　　 18.現在、産前・産後の状態ですか。(女性のみ) はい 　 いいえ (はいの方→産前 選択してください 1ヶ月前 2ヶ月前 3ヶ月前 4ヶ月前 5ヶ月前 6ヶ月前 7ヶ月前 8ヶ月前 9ヶ月前 10ヶ月前 　　　産後 選択してください 1ヶ月後 3ヶ月後 5ヶ月後 8ヶ月後 1年後 2年後 3年後 5年後 ）　 19.当店をどうやってお知りになりましたか。 新聞報告 　 情報誌   フリーペーパー   友人・知人から　 その他（ ）　 メールアドレス メールアドレス（確認） 　　　 ※確認のため、コピーせずもう一度ご記入ください 年齢 歳 性別 男性 　 女性 その他気になる点などございましたらご記入下さい できるだけ詳しく記入していただくことにより、的確にお答えすることができます。